給付とは   病気やケガをしたとき   他人の行為により病気やケガをしたとき   医療費が高額になったとき   立て替え払いをしたとき保険医の同意を得て、各種施術を受けたとき   病気で仕事を休んだとき   出産したとき   死亡したとき   移送されたとき   特定疾病について



業務外で発生した病気やケガ(※1)、出産したときや亡くなった場合等に規定の各種給付金を支給する制度です。
給付の対象となるのは、あらかじめ国で定められた保険の適用が認められている療養(※2)に限定されます。

※1 健康保険を扱う病院や診療所で、対象となる療養は以下
・診察
・薬剤または治療材料の支給
・処置、手術その他の治療
・在宅療養および看護
・入院および看護

※2 被保険者が勤務中や通勤途中でケガ、病気、障害、亡くなった場合は労災保険の扱いになります。
正式名称は労働者災害補償保険といい、労働者やその家族の生活を守るための社会保険です。

労災保険は健康保険と違い、療養にかかった費用の自己負担はなく、万一休業することになった場合は、健康保険の傷病手当金よりも手厚い保障内容となっています。
労災保険への加入は、従業員が1人以上いるすべての事業所で加入が義務付けられており、保険料は全額を事業主が負担します。

被保険者、被扶養者ともに健康保険を扱っている医療機関の窓口で保険証を提示すすれば、医療費の一部を支払う
ことにより必要な診療を受けられます。
また、医師から処方箋をもらったときは、保険を扱っている薬局で調剤してもらうこともできます。




被保険者及び被扶養者の医療費の負担割合は以下です。

被保険者 70歳以上75歳未満の人 医療費の2割(※1)
70歳未満の人 医療費の3割
被扶養者 就学前の乳幼児 医療費の2割
就学以上で70歳未満の人 医療費の3割
70歳以上75歳未満の人 医療費の2割(※2)

※1現役並みの所得者は3割
※2 ※1の被保険者の被扶養者である高齢受診者は3割

入院中の食事料は、1食につき460円が患者負担。
療養病床に入院したときは、光熱水費と食費相当額を自己負担。




他人の行為に当てはまるのは、以下のようなケースです。

・自動車事故の被害にあったとき
・他人のペット等によりけがをしたとき
・不当な暴力や傷害行為を受け、けがをしたとき
・飲食店などで食中毒にあったとき


他人の行為により病気やけがをした場合は、すみやかに「交通事故、自損事故、第三者(他人)等の行為による傷病(事故)届」に必要事項を記入のうえ当健康保険組合まで届け出てください。

医療費の自己負担には限度額(※)があり、一定の基準に基づいて計算した自己負担額が限度額を超えた場合は、超えた額が高額療養費として支給されます。
※限度額は年齢や所得状況(標準報酬月額)等によって決まります。

高額療養費の申請について、高額な医療費になりそうなときは「限度額適用認定申請書」
高額な医療費を支払ったときは「高額療養費支給申請書」に必要事項を記入のうえ、当健康保険組合に届け出てください。




諸事情により保険証を提出せずに医療機関等で診療を受けた場合、医療費を全額負担することに
なりますが、立て替えた診療費について健康保険組合から払い戻しを受けられる場合(※1)があります。

支給される額は被保険者、被扶養者ともに診療費の7割が給付(※2)されます。
※1 支払った費用のうち、健康保険法の規定に基づいて算出された額が支給されます(※3)。
※2 給付割合は、年齢や所得状況(標準報酬月額)等によって決まります。
※3 このような、立て替え払いに対して行われる給付を『療養費』といいます。

療養費の申請について


立て替え払いの申請をするときは「療養費支給申請書(立替払等)」
治療用装具の支払に関する申請は「療養費支給申請書(治療用装具)」に必要事項を記入のうえ、当健康保険組合に届け出てください。

海外で病気やけがをした場合の療養費について


旅行などで海外滞在中にやむを得ず現地の医療機関を受診した場合にも『療養費』として払い戻しを受けることができます(※)
※治療内容や診療費等の考え方は国によって異なるため、医療機関で発行された明細書と領収書を基に、国内の健康保険で定めた治療費を基準に算定した額が給付されます。



各種施術を受けるにあたり、保険医が同意し且つ一定の条件(※)を満たす場合のみ健康保険の対象となり、窓口では一旦全額負担となり、後日健康保険組合に請求してください。
また、健康保険を利用して各種施術を行うには、下記の病気、症状が対象です。
※ 初回の治療を受ける場合は、保険医の同意書または診断書が必要です。

はり・きゅう 神経痛
リウマチ
頸腕症候群
五十肩
腰痛症
頚椎捻挫後遺症
あん摩・マッサージ 筋麻痺
関節拘縮




被保険者が業務災害以外の病気やけがで働けず、仕事を休んだために給料が得られない場合には被保険者の生活費を保障するために傷病手当金が支給(※)されます。
※1日につき、直近12ヶ月間の標準報酬月額を平均した額の1/30の2/3が支給されます。

傷病手当金の給付を受けるためには、下記のすべての条件に該当している必要があります。
・病気、けがで療養中(※1)である
・今まで従事していた仕事に服すのが困難である
・連続して3日以上休んでいる(※2)
・給料等の支払いがない(※3)


※1 医師の指示により療養中であれば入院、通院は問いません。
※2 初めの連続した3日間は「待機期間」といい、手当金は4日目から支給(※4)されます。
土日祝日等の休日や有休休暇も「待機期間」の対象となります。
※3 給料等の支払いがある場合でも、その額が傷病手当金より少ない場合は差額が支給されます。
※4 支給を開始した日から起算して、最長で1年6ヶ月間(※)支給されます。
支給期間中に出勤した日は支給の対象とはなりません。

「傷病手当金支給申請書」に必要事項を記入のうえ、当健康保険組合に届け出てください。
※ 申請の際は、待期期間を含めて申請してください。


出産育児一時金について


妊娠4ヶ月以降で出産(※1)したときは、1児につき420,000円の出産育児一時金(※2)が支給されます。
※1 自然分娩、帝王切開(※3)、早産、死産、流産、人工妊娠中絶のいずれも給付の対象です。
※2 産科医療保障制度に加入している病院等で出産した場合:420,000円
産科医療保障制度に加入していない病院等で出産した場合:404,000円
※3 帝王切開をした場合、手術、投薬、その他の処置料などの医療費は自己負担額は3割となり、高額療養費制度も適用となるため、1ヶ月の上限を超える自己負担分は払い戻されます。
ご不明な点は、当健康保険組合にお問い合わせください。
「出産育児一時金内払金支払依頼書・差額申請書」 に必要事項を記入のえ、当健康保険組合に届け出てください。

出産手当金について


下記の期間において、仕事を休んで給料を得られないときは出産手当金が支給されます。
「出産手当金支給申請書」に必要事項を記入のうえ、当健康保険組合に届け出てください。
子どもが産まれたら「被扶養者(異動)届」の提出もお願いします。

出産日(※1)以前42日(※2)から出産日以後56日までの間で、仕事を休んだ期間
※1 出産日が出産予定日より後の場合は、出産予定日
※2 多胎児妊娠の場合は98日

また、産前産後休業および育児休業中は、事業主の申請により保険料が免除になります。



被保険者や被扶養者が亡くなったときは、埋葬料もしくは下記の埋葬費が給付されます。
「埋葬料(費)支給申請書」に必要事項を記入のうえ、当健康保険組合に申請してください。

被保険者が亡くなったとき 埋葬料(※1):50,000円
埋葬費(※2):埋葬料の範囲内で実費
※1 被保険者に生計を維持されていた方が埋葬を行う場合
※2 埋葬料を受け取る方がいない場合は、埋葬を行った方
被扶養者が亡くなったとき 家族埋葬料:50,000円




被保険者や被扶養者が病気やけが等で医療機関に移送された場合は、移送費が給付されます。
「移送費支給申請書」 に必要事項を記入のうえ、当健康保険組合に申請してください。

給付の可否については、下記の健康保険組合の支給要件に該当する必要があります。

・移送の目的である療養が、保険診療として適切であること
・利用者が、病気やけが等により移動が困難であること
・緊急、その他、やむを得ないこと


給付金額は、最も経済的な通常の経路および方法により移送された場合の旅費に基づいて算定した額の範囲内での実費です。
※ 医師等が付添人として同乗した場合の人件費は、「療養費」として支給されます。



慢性疾患等、治療が長期間にわたり、かつ医療費が高額となる疾病(※1)で治療中の方は、「特定疾病療養受領証」を医療機関の窓口に提示いただくことで、窓口での負担額が軽減されます。
「特定疾病療養受領証」を交付するためには、 「特定疾病療養受領証交付申請書」に必要事項を記入のうえ、当健康保険組合に申請してください。

※1 対象となる疾病は以下
・血友病
・人工腎臓(人工透析)を実施されている慢性腎不全
・抗ウイルス剤を投与されている後天性免疫不全症候群(※2)
※2 HIV感染を含み、厚生労働大臣の定める者に係るものに限る。

窓口での自己負担限度額は、1ヶ月あたり10,000円となります。
※ただし、人工腎臓(人工透析)を実施されている慢性腎不全の利用者の方で、標準報酬月額が53万円以上の70歳未満の被保険者やその被扶養者の方は、1ヶ月あたり20,000円となります。
※また、下記の場合はそれぞれで自己負担限度額までの支払が必要となります。
・同じ診療月内に複数の医療機関等で対象疾病に関する療養を受けられた場合
・同じ医療機関であっても、入院診療と外来診療を受けられた場合