適用関係   給付関係   保健事業


入社したとき
被保険者資格取得届 ※厚生年金保険分含む

賞与等が支払われたとき
賞与支払届総括表
賞与支払届
※厚生年金保険分の賞与支払届は、日本年金機構から送付されて
くる用紙で、日本年金機構に直接送付してください

  参照)賞与支払届の記入要領
  必要時)標準賞与額累計申出書

被扶養者の増減があったとき
被扶養者(異動)届
※国民年金第3号被保険者関係届を含む

  添付)被扶養者現況届  ※別居の場合
  参照)被扶養者認定取扱要領

報酬が変動したとき
被保険者報酬月額変更届 ※厚生年金保険分含む

退職したとき
被保険者資格喪失届 ※厚生年金保険分含む

産前産後休業
産前産後休業 取得者申出書 (厚生年金保険分含む)
産前産後休業 取得者変更(終了)届 (厚生年金保険分含む)
産前産後休業 終了時報酬月額変更届 (厚生年金保険分含む)

育児休業
育児休業等 取得者申出書(新規・延長) (厚生年金保険分含む)
育児休業等 取得者終了届 (厚生年金保険分含む)
育児休業等 終了時報酬月額変更届 (厚生年金保険分含む)

住所変更
住所変更届(厚生年金保険分含む)
(国民年金第3号被保険者分含む)
※ sheet①~④までの4種類あります。
必要に応じて選んで記入してください。

氏名変更・訂正
被保険者 氏名変更(訂正)届(厚生年金保険分含む)

生年月日訂正
被保険者 生年月日訂正届(厚生年金保険分含む)

事業所関係
事業所関係変更届
※ 厚生年金保険分の事業所関係変更届の用紙は、別途、日本年金機構のホームページよりダウンロードの上、この届出と共に、当健康保険組合に提出してください。



療養のため会社を休んだとき
傷病手当金支給申請書                         PDF   PPt
添付)負傷原因届 ※外傷の場合                PDF   PPt
参照)留意事項等

出産のため会社を休んだとき
出産手当金支給申請書             PDF   PPt
参照)留意事項等

高額な医療費になりそうなとき
限度額適用認定申請書                         PDF   PPt
限度額適用・標準負担額減額認定申請書         PDF   PPt
※市区町村民税非課税などの低所得者用
参照)留意事項等

高額な医療費を支払ったとき
高額療養費支給申請書             PDF   PPt
添付)負傷原因届 ※外傷の場合    PDF   PPt
参照)留意事項等

高額な長期疾病の特例を受けるとき
特定疾病療養受療証交付申請書                 PDF   PPt
参照)留意事項等

医療費の全額を負担したとき
療養費支給申請書 ※立替払い等    PDF   PPt
療養費支給申請書 ※治療用装具   PDF   PPt
添付)負傷原因届 ※外傷の場合    PDF   PPt
参照)留意事項等

直接支払制度を利用して出産したとき
出産育児一時金内払金支払依頼書・差額申請書   PDF   PPt
参照)留意事項等

死亡したとき
埋葬料(費)支給申請書             PDF   PPt
参照)留意事項等

移送されたとき
移送費支給申請書                  PDF   PPt
参照)留意事項等



一般健診
一般健康診断に係る定期健康診断補助金請求書
受診者名簿Ⅰ ※16人以上の場合はⅡも併せて必要
受診者名簿Ⅱ ※15人以下の場合
質問票 ※平成30年度より様式が変更になりました

  参照)一般健康診断に係る定期健康診断補助について

人間ドック
人間ドック補助金請求書 ※受診者が支払った場合
人間ドック補助金請求書・受診者名簿 ※事業主が支払った場合
質問票 ※平成30年度より様式が変更になりました

  参照)人間ドック補助について

がん検診
がん検診補助金請求書 ※受診者が支払った場合
がん検診補助金請求書 ※任意継続被保険者用

  参照)がん検診補助について

インフルエンザ