届出・請求書ダウンロード 2020/7/6 2024/5/20 入社 被保険者資格取得届※厚生年金保険分含む 退職 被保険者資格喪失届※厚生年金保険分含む 被扶養者の増減 被扶養者(異動)届 ※国民年金第3号被保険者関係届を含む 添付)被扶養者現況届 ※別居の場合 参照)被扶養者認定取扱要領 住所変更 住所変更届 （厚生年金保険分含む） （国民年金第3号被保険者分含む） ※ sheet①～④までの4種類あります。 必要に応じて選んで記入してください。 ①健康保険（被保険者・被扶養配偶者）用 ②厚生年金（被保険者・被扶養配偶者）用 ③国民年金第3号用 ④健康保険（被扶養配偶者を除く被扶養者）用 氏名変更・訂正 被保険者氏名変更（訂正）届（厚生年金保険分含む） 生年月日訂正 被保険者生年月日訂正届（厚生年金保険分含む） 随時改定 被保険者報酬月額変更届※厚生年金保険分含む 定時決定 被保険者報酬月額算定基礎届 ※年間報酬の平均で算定する時 （様式1）申立書定時決定 （様式2）例年の状況、同意等 賞与 賞与支払届 ※厚生年金保険分の賞与支払届は、日本年金機構から送付されてくる用紙で、日本年金機構に直接送付してください 賞与不支給報告書 参照)賞与支払届の記入要領 必要時)標準賞与額累計申出書 健康保険証関係 再交付申請書 滅失届 返納不能届 産前産後休業 産前産後休業取得者申出書/変更（終了）届 （厚生年金保険分含む） 産前産後休業終了時報酬月額変更届 （厚生年金保険分含む) 育児休業 育児休業等取得者申出書（新規・延長）/終了届 （厚生年金保険分含む） 育児休業等終了時報酬月額変更届 （厚生年金保険分含む) 事業所関係 事業所関係変更届 ※ 厚生年金保険分の事業所関係変更届の用紙は、別途、日本年金機構のホームページよりダウンロードの上、この届出と共に、当健康保険組合に提出してください。 口座振替 保険料納入告知書送付（新規・変更）依頼書 保険料預金口座振替辞退（取消）依頼書 任意継続 任意継続被保険者資格取得申請書 任意継続被保険者資格喪失申出書 任意継続被扶養者（異動）届 立替払い 療養費支給申請書※立替払い等 療養費支給申請書※治療用装具 添付)負傷原因届※外傷の場合 高額な医療費の支払前 限度額適用認定申請書 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 ※市区町村民税非課税などの低所得者用 参照)留意事項等 高額な医療費の支払後 高額療養費支給申請書 添付)負傷原因届※外傷の場合 参照)留意事項等 療養のため会社を休む 傷病手当金支給申請書 添付)負傷原因届※外傷の場合 出産のため会社を休む 出産手当金支給申請書 参照)留意事項等 直接支払制度を利用して出産した 出産育児一時金内払金支払依頼書・差額申請書 死亡 埋葬料(費)支給申請書 参照)留意事項等 移送 移送費支給申請書 参照)留意事項等 事故 交通事故・自損事故・第三者(他人)等の行為による傷病(事故)届 ※全5枚 添付)念書 添付)損害賠償金納付確約書 添付)同意書 特定疾病 特定疾病療養受療証交付申請書 参照)留意事項等 一般健診 一般健康診断に係る定期健康診断補助金請求書 受診者名簿 質問票※令和6年度より様式が変更になりました 参照)一般健康診断に係る定期健康診断補助について 人間ドック 人間ドック補助金請求書 ※受診者が支払った場合 人間ドック補助金請求書・受診者名簿 ※事業主が支払った場合 質問票※令和6年度より様式が変更になりました 参照)人間ドック補助について がん検診 がん検診補助金請求書 ※受診者が支払った場合 がん検診補助金請求書 ※事業主が支払った場合 参照)がん検診補助について インフルエンザ インフルエンザ予防接種補助金請求書 ※接種を受けた者が支払った場合 インフルエンザ予防接種補助金請求書 ※事業主が支払った場合 参照)インフルエンザ予防接種補助について その他 「職場の健康づくり」のご案内※健康相談・健康講習会申込書 「プレママの食事」(冊子)の送付依頼書 健康管理委員の推薦について※推薦状
