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申請書ダウンロード
健康保険の資格・適用に関する書式
| 名 称 | Excel PowerPoint Word |
記入例 | こんなとき | |
|---|---|---|---|---|
| 被保険者資格取得届 | - | - | 新しく従業員を採用したとき | |
| 被保険者資格喪失届 | - | - | 従業員が退職・死亡したとき | |
| 被保険者報酬月額変更届 | - | - | 昇給・降給などにより大幅に給与が変わったとき | |
| 被保険者報酬月額算定基礎届 | - | - | 毎年7月に報酬月額を届け出るとき | |
| 年間報酬の平均で算定することの申立書 | Word | - | 報酬が季節的に変動し通常の算定が困難なとき | |
| 例年の状況、同意等 | Excel | - | 同上 | |
| 被保険者賞与支払届 | - | - | 賞与を支払ったとき | |
| 賞与不支給報告書 | Excel | - | 賞与を不支給としたとき | |
| 標準賞与額累計申出書 | Word | - | 同一月に他組合から転入等があったとき | |
| 被扶養者異動届 | Excel | - | 被扶養者に異動があったとき | |
| 被扶養者現況届 | Word | - | 別居している者を扶養するとき | |
| 父母の収入状況確認申出書 | Excel | - | 父または母のどちらかを扶養するとき | |
| 収入がない人の扶養理由申立書 | Word | - | 15歳以上で現在収入がない者を扶養するとき | |
| 年間給与（支払い・見込み）証明書 | Excel | - | 家族の年間給与額を証明するとき | |
| 住所変更届 | Excel | - | 住所に変更があったとき | |
| 被保険者氏名変更（訂正）届 | Excel | - | 被保険者の氏名に変更・訂正があったとき | |
| 被保険者生年月日訂正届 | Excel | - | 被保険者の生年月日の訂正を行うとき | |
| 資格確認書（再）交付申請書 | Excel | - | 資格確認書の交付・再交付を申請するとき | |
| 資格情報のお知らせ再交付申請書 | Excel | - | 資格情報のお知らせの再交付を申請するとき | |
| 登録解除申請書 | Excel | 記入例 | マイナ保険証の利用登録を解除するとき | |
| 滅失届 | Excel | - | 資格確認書などを紛失したとき | |
| 返納不能届 | Excel | - | 喪失時に資格確認書などを返納できないとき | |
| 産前産後休業取得者申出書／変更（終了）届 | Excel | - | 産前産後休業を取得・変更・終了するとき | |
| 産前産後休業終了時報酬月額変更届 | Excel | - | 産前産後休業終了後に報酬が変わったとき | |
| 育児休業申出書（新規・延長）・終了届 | Excel | - | 育児休業を取得・延長・終了するとき | |
| 育児休業終了時報酬月額変更届 | Excel | - | 育児休業終了後に報酬が変わったとき | |
| 任意継続被保険者資格取得申請書 | Excel | - | 退職後、引き続き健康保険に加入したいとき | |
| 任意継続被扶養者異動届 | Excel | - | 任意継続者が家族を加入・脱退させるとき | |
| 任意継続資格確認書（再）交付申請書 | Excel | - | 任意継続者の資格確認書の交付・再交付を申請するとき | |
| 任意継続被保険者資格喪失申出書 | Excel | - | 任意継続の資格を喪失したいとき | |
| 事業所関係変更届 | Excel | - | 事業所の名称・所在地などに変更があったとき | |
| 事業所口座振替（新規・変更） | Excel | - | 保険料の口座振替を新規申込・変更するとき | |
| 事業所口座振替（取消） | Excel | - | 保険料の口座振替を取消するとき |
給付・請求に関する書式
| 名 称 | Excel PowerPoint Word |
記入例 | こんなとき | |
|---|---|---|---|---|
| 療養費支給申請書（立替払等） | PPT | 記入例 | 医療費を立て替え払いしたとき | |
| 療養費支給申請書（治療用装具） | PPT | 記入例 | コルセットなどの治療用装具を作成したとき | |
| 負傷原因届 | PPT | 記入例 | けがで受診し原因を届け出るとき | |
| 限度額適用認定申請書 | PPT | 記入例 | 入院・外来の窓口支払いを自己負担限度額に抑えたいとき | |
| 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 | PPT | - | 低所得者の方が入院時の食事代などの減額を受けるとき | |
| 限度額適用認定証・特定疾病療養受領証再交付申請書 | Excel | - | 限定額適用認定証などを紛失し再発行するとき | |
| 高額療養費支給申請書 | PPT | 記入例 | 医療費の自己負担が高額になったとき（あとから請求） | |
| 傷病手当金支給申請書 | PPT | 記入例 | 病気やけがで仕事を休んだとき | |
| 出産手当金支給申請書 | PPT | 記入例 | 出産のため仕事を休んだとき | |
| 出産育児一時金申請書 | PPT | - | 出産したとき | |
| 埋葬料（費）支給申請書 | PPT | 記入例 | 死亡したとき | |
| 特定疾病療養受領証交付申請書 | PPT | - | 人工透析等、特定の重い疾病で外来受診するとき | |
| 第三者の行為による傷病届 | Excel | - | 自動車事故など第三者の行為によりけがをしたとき |
保健事業に関する書式
| 名 称 | Excel PowerPoint Word |
記入例 | こんなとき | |
|---|---|---|---|---|
| 一般健康診断に係る定期健康診断補助金請求書 | Excel | 記入例 | 一般健康診断を受けたとき | |
| 質問票 | - | Word | - | 健康診断等の際に質問票が必要なとき |
| 人間ドック補助金請求書（受診者請求） | Excel | 記入例 | 受診者が支払ったとき | |
| 人間ドック補助金請求書（事業主請求） | Excel | 記入例 | 事業主が支払ったとき | |
| がん検診補助金請求書（受診者請求） | Excel | 記入例 | 受診者が支払ったとき | |
| がん検診補助金請求書（事業主請求） | Excel | 記入例 | 事業主が支払ったとき | |
| インフルエンザ予防接種補助金請求書（接種者請求） | Excel | 記入例 | 接種者が支払ったとき | |
| インフルエンザ予防接種補助金請求書（事業主請求） | Excel | 記入例 | 事業主が支払ったとき | |
| 新型コロナワクチン接種補助金請求書（接種者請求） | Excel | 記入例 | 接種者が支払ったとき | |
| 新型コロナワクチン接種補助金請求書（事業主請求） | Excel | 記入例 | 事業主が支払ったとき | |
| 「職場の健康づくり」（案内・申込） | - | Word | - | 職場の健康づくり事業に申し込むとき |
| 健康管理委員の推薦について（推薦状） | - | Word | - | 健康管理委員を推薦するとき |