給付関係 2020/6/23 2023/6/27 立替払い 療養費支給申請書※立替払い等 療養費支給申請書※治療用装具 添付)負傷原因届※外傷の場合 高額な医療費の支払前 限度額適用認定申請書 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 ※市区町村民税非課税などの低所得者用 参照)留意事項等 高額な医療費の支払後 高額療養費支給申請書 添付)負傷原因届※外傷の場合 参照)留意事項等 療養のため会社を休む 傷病手当金支給申請書 添付)負傷原因届※外傷の場合 出産のため会社を休む 出産手当金支給申請書 参照)留意事項等 直接支払制度を利用して出産した 出産育児一時金内払金支払依頼書・差額申請書 死亡 埋葬料(費)支給申請書 参照)留意事項等 移送 移送費支給申請書 参照)留意事項等 事故 交通事故・自損事故・第三者(他人)等の行為による傷病(事故)届 ※全5枚 添付)念書 添付)損害賠償金納付確約書 添付)同意書 特定疾病 特定疾病療養受療証交付申請書 参照)留意事項等