適用関係   給付関係   保健事業

入社したとき


 ・被保険者資格取得届 ※厚生年金保険分含む

賞与等が支払われたとき


 ・賞与支払届総括表
 ・賞与支払届 ※厚生年金保険分の賞与支払届は、年金機構から送付されてくる用紙で、年金機構に直接送付してください

 ・参照)賞与支払届の記入要領
 ・必要時)標準賞与額累計申出書

被扶養者の増減があったとき


 ・被扶養者(異動)届 ※国民年金第3号被保険者関係届を含む

 ・添付)被扶養者現況届  ※別居の場合
 ・参照)被扶養者認定取扱要領

報酬が変動したとき


 ・被保険者報酬月額変更届 ※厚生年金保険分含む

退職したとき


 ・産前産後休業 取得者申出書 (厚生年金保険分含む)
 ・産前産後休業 取得者変更(終了)届 (厚生年金保険分含む)
 ・産前産後休業 終了時報酬月額変更届 (厚生年金保険分含む)

育児休業


 ・育児休業等 取得者申出書(新規・延長) (厚生年金保険分含む)
 ・ 育児休業等 取得者終了届 (厚生年金保険分含む)
 ・育児休業等 終了時報酬月額変更届 (厚生年金保険分含む)

健康保険証


 ・被保険者証 再交付申請書
 ・被保険者証 滅失届(被保険者提出用)
 ・被保険者証 返納不能届(被保険者提出用)

高齢受給者証


 ・高齢受給者証 再交付申請書
 ・高齢受給者証 滅失届(被保険者提出用)
 ・ 高齢受給者証 返納不能届(事業主提出用)

住所変更


 ・住所変更届(厚生年金保険分含む)(国民年金第3号被保険者分含む)
※ sheet①~④までの4種類あります。
必要に応じて選んで記入してください。

氏名変更・訂正


 ・被保険者 氏名変更(訂正)届(厚生年金保険分含む)

生年月日訂正


 ・被保険者 生年月日訂正届(厚生年金保険分含む)

事業所関係


 ・事業所関係変更届
※ 厚生年金保険分の事業所関係変更届の用紙は、別途、年金機構のホームページよりダウンロードの上、この届出と共に、当健康保険組合に提出してください。

口座振替


 ・保険料納入告知書送付(新規・変更)依頼書
 ・保険料預金口座振替辞退(取消)依頼書

任意継続


 ・任意継続 被保険者資格 取得申請書
 ・任意継続 被保険者資格 喪失申出書
 ・任意継続 被扶養者(異動)届
 ・任意継続 被保険者証 再交付申請書
 ・任意継続 被保険者証 滅失届
 ・任意継続 高齢受給者証 再交付申請書
 ・任意継続 高齢受給者証 滅失届

療養のため会社を休んだとき


 ・傷病手当金支給申請書                        .pdf    .pptx
 ・添付)負傷原因届     ※外傷の場合            .pdf    .pptx
 ・参照)留意事項等

出産のため会社を休んだとき


 ・出産手当金支給申請書                         .pdf   .pptx
 ・参照)留意事項等

高額な医療費になりそうなとき


 ・限度額適用認定申請書                         .pdf   .pptx
 ・限度額適用・標準負担額減額認定申請書     ※市区町村民税非課税などの低所得者用     .pdf   .pptx
 ・参照)留意事項等

高額な医療費を支払ったとき


 ・高額療養費支給申請書                         .pdf   .pptx
 ・添付)負傷原因届     ※外傷の場合             .pdf   .pptx
 ・参照)留意事項等

高額な長期疾病の特例を受けるとき


 ・特定疾病療養受療証交付申請書                  .pdf   .pptx
 ・参照)留意事項等

医療費の全額を負担したとき


 ・療養費支給申請書    ※立替払い等               .pdf   .pptx
 ・療養費支給申請書    ※治療用装具               .pdf   .pptx
 ・添付)負傷原因届     ※外傷の場合                .pdf   .pptx
 ・参照)留意事項等

直接支払制度を利用して出産したとき


 ・出産育児一時金内払金支払依頼書・差額申請書   .pdf   .pptx
 ・参照)留意事項等

死亡したとき


 ・埋葬料(費)支給申請書                          .pdf   .pptx
 ・参照)留意事項等

事故にあったとき


 ・交通事故・自損事故・第三者(他人)等の行為による傷病(事故)届 ※全5枚

 ・添付)念書
 ・添付)損害賠償金納付確約書
 ・添付)同意書

移送されたとき


 ・移送費支給申請書                              .pdf   .pptx
 ・参照)留意事項等



特定健診


 ・一般健康診断に係る定期健康診断補助金請求書
 ・受診者名簿Ⅰ ※16人以上の場合はⅡも併せて必要
 ・受診者名簿Ⅱ ※15人以下の場合
 ・質問票 ※平成31年度より様式が変更になりました

 ・参照)一般健康診断に係る定期健康診断補助について

人間ドック


 ・人間ドック補助金請求書 ※受診者が支払った場合
人間ドック補助金請求書・受診者名簿 ※事業主が支払った場合
 ・質問票 ※平成31年度より様式が変更になりました

 ・参照)人間ドック補助について

がん検診


 ・がん検診補助金請求書 ※受診者が支払った場合
 ・がん検診補助金請求書 ※任意継続被保険者用

 ・参照)がん検診補助について

インフルエンザ


 ・インフルエンザ予防接種補助金請求書 ※接種を受けた者が支払った場合
 ・インフルエンザ予防接種補助金請求書・名簿 ※事業主が支払った場合
 ・インフルエンザ予防接種補助金請求書 ※任意継続被保険者用

 ・参照)インフルエンザ予防接種補助について

ウォーキング


 ・健康ウォーキング運動 ※記録表

 ・参照)健康ウォーキング運動のご案内

その他


 ・「職場の健康づくり」のご案内 ※健康相談・健康講習会申込書
 ・「プレママの食事」(冊子)の送付依頼書
 ・健康管理委員の推薦について ※推薦状